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Sécurité sociale: la solidarité en action

 

Nous bénéficions de remboursements des soins médicaux (consultations chez le médecin, soins de kinésithérapie ou infirmiers, hospitalisations, etc), de certains médicaments… Lorsque nous sommes en incapacité de travailler, nous percevons notre salaire pendant un certain temps, puis des indemnités. Tout ceci est rendu possible par l'organisation via l'Etat d'un système de sécurité sociale.

IllustrationVoici comment (mieux) s'y retrouver et comprendre le fonctionnement de la sécurité sociale, son vocabulaire et ses sigles, savoir à quoi elle sert, et à qui ses prestations sont destinées.

 

1. Un peu d'histoire...

1.1. Sous la protection d'une vieille dame

Dans notre société, seules les personnes les plus âgées se souviennent sans doute qu'il n'y a pas toujours eu, "naturellement", un système permettant d'assurer une protection sociale à tous les citoyens. En effet, nous sommes tous les enfants et les petits-enfants d'une vieille dame qui "veille" sur nous depuis notre naissance. Son nom ? La sécurité sociale.

Sans la sécurité sociale, que ferions-nous pour assumer nos soins de santé, les frais liés à la naissance puis à la présence d'un enfant, les périodes de chômage, d'incapacité de travail, les accidents ou les maladies liés au travail, les handicaps ou la retraite ? Actuellement, tous ces domaines sont pris en charge par un des pans de la sécurité sociale.

1.2. Mais d'où vient-elle ?

Longtemps, en cas de coup dur, il n'a fallu compter que sur soi-même, sur sa famille ou sur l'aumône des plus aisés. Puis, la première révolution industrielle a marqué un tournant : la pauvreté a commencé à être considérée comme un problème de société. Des hospices civils ont été créés, ainsi que des bureaux de bienfaisance : ils ont été les ancêtres de nos actuels CPAS (Centre Public d'Action Sociale).

Parallèlement, les ouvriers ont tenté de se prémunir contre les risques des maladies, du travail ou du chômage. Sur une base volontaire, ils ont commencé à s'affilier à des Sociétés d'Assurance Mutuelle. Elles leur ouvraient le droit à des indemnités en cas d'interruption de travail ou lors de la retraite. De plus, à l'initiative d'employeurs, des « Caisses de prestations familiales » ont distribué aussi des allocations aux ouvriers avec enfants. Mais tout cela, bien sûr était loin de suffire...

A partir du début du XXè siècle, l'Etat a commencé à s'investir et a accordé des subsides aux Mutualités. Puis, peu à peu, certaines assurances sont devenues obligatoires, permettant ainsi de donner une couverture sociale à toutes les personnes concernées. Ce système a tout d'abord concerné l'assurance contre les accidents du travail. Celles pour les pensions, les maladies professionnelles, les prestations familiales et, même les vacances annuelles, ont suivi. De plus, alors que la construction en cours concernait essentiellement les personnes salariées, à partir de 1937, les indépendants ont dû aussi, obligatoirement, être affiliés aux prestations familiales.

A la fin de la Seconde Guerre mondiale, en 1944, le Pacte social a réellement structuré toutes les initiatives existantes et en a ajouté d'autres : la sécurité sociale, destinée à protéger tous les citoyens et à assurer la sécurité de leur existence, était née.

 

2. But et organisation

2.1. Solidarité entre tous

secusociale2Historiquement, le système de sécurité sociale s'est bâti autour des salariés. L'organisation actuelle garde encore des traces de ce passé.

Cependant, fondamentalement, la sécurité sociale repose sur un principe de solidarité entre les citoyens d'un pays.

Les cotisations de tous, ajoutées aux subsides de l'Etat, sont redistribuées à l'ensemble de la population.

L'objectif ? Aider concrètement à supporter certaines charges (par exemple lors de la survenue d'une maladie) ou prémunir les personnes et les familles contre des risques (comme les accidents de travail, par exemple).

La sécurité sociale distribue donc des revenus de remplacement (par exemple en cas de chômage, de pension ou d'incapacité de travail), des revenus de complément (pour les frais occasionnés par l'éducation des enfants ou en cas de maladie) et des prestations d'aide sociale, lors d'absence de tout type de revenu (le revenu d'intégration, la garantie de ressources aux personnes âgées, les allocations aux personnes handicapées, les allocations familiales en font partie).

La sécurité sociale englobe les travailleurs, les chômeurs, les actifs, les pensionnés, les personnes en bonne santé, les handicapés, les malades et les invalides, les familles avec ou sans enfants, et ce pour les 3 Régions du pays.

Cependant, tout le monde ne bénéficie pas obligatoirement des mêmes droits et avantages. De plus, certaines prestations peuvent être différentes : ainsi, par exemple, les montants des pensions dépendent aussi des cotisations et des statuts pendant la vie active.

Feu vert : En Belgique, tous les citoyens ont droit à une sécurité sociale qui les protège contre les risques de l'existence.

2.2. Les bénéficiaires au régime...

La sécurité sociale se compose de plusieurs structures que l'on appelle ses "régimes".

Elle compte 3 régimes principaux :

  • pour les salariés (ouvriers et employés) et leur famille
  • pour les indépendants et leur famille
  • pour les fonctionnaires et leur famille.

Trois régimes moins importants s'y ajoutent : pour les marins, les ouvriers mineurs, et les personnes d'outre-mer.

Enfin, le « régime résiduaire » permet d'abriter tous ceux qui ne figurent dans aucune de ces catégories (comme, par exemple, les handicapés), en leur garantissant des allocations minimales, dont les allocations familiales ou le revenu garanti pour les personnes âgées.

La personne qui perçoit les allocations est appelée l'allocataire.

2.3. Un arbre... et ses branches

secusociale4Autre subdivision : on entend parfois parler des "branches" de la sécurité sociale. De quoi s'agit-il ?

Ce mot recouvre le classement des différents types de risques couverts par la sécurité sociale. Ainsi, au sein du régime des salariés, on distingue 7 branches :

  • les pensions de retraite et de survie (la pension de survie est celle qui est laissée par le conjoint décédé)
  • le chômage
  • l'assurance contre les accidents du travail
  • les maladies professionnelles
  • les prestations familiales
  • l'assurance maladie-invalidité
  • les vacances annuelles.

Les indépendants bénéficient de 5 branches seulement : les soins de santé, l'incapacité de travail ou l'invalidité, l'assurance maternité, les prestations familiales, les pensions et une assurance en cas de faillite.

De leur côté, les personnes faisant partie du régime résiduaire peuvent percevoir un revenu d'intégration ou la garantie de ressources aux personnes âgées, ou des allocations pour les personnes handicapées, et les prestations familiales.

2.4. A chacun son gestionnaire

Chaque branche de la sécurité sociale est gérée par des organismes différents.

  • L'INAMI (Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité) assure le remboursement d'une grande partie des soins de santé, les revenus de remplacement en cas de maladie, d'invalidité, de congé de maternité. Le plus souvent, les paiements se font via la mutuelle à laquelle la personne s'est affiliée.
  • L'ONP (Office National des pensions) paie les pensions de retraite (correspondant à la période et au travail antérieur) et de survie (pour le conjoint décédé) aux salariés et aux indépendants.
  • L'ONEM (Office National de l'Emploi) assure un revenu de remplacement lorsque les salariés connaissent une situation de non-emploi involontaire, une pré-pension, une interruption de carrière partielle ou totale, un crédit temps, une reprise de travail à temps partiel... Les paiements transitent via les syndicats (si le bénéficiaire y est affilé) ou la CAPAC (Caisse Auxiliaire de Paiement des Allocations de Chômage).
  • L'ONAFTS (Office National des Allocations Familiales pour Travailleurs Salariés) se charge des revenus de complément : allocations de naissance, prime d'adoption, allocations familiales.
  • Le FMP (Fonds des Maladies Professionnelles) traite les demandes et octroie les indemnités de réparation des dommages dus à des maladies professionnelles, ou bien les revenus de remplacement en cas d'invalidité temporaire ou permanente. Il s'occupe aussi du recouvrement des frais des soins de santé liés à une maladie professionnelle.
  • Le FAT (Fonds des Accidents du Travail) garantit que le travailleur blessé au travail ou sur le chemin du travail reçoit une indemnisation et/ou l'allocation de remplacement en cas d'incapacité permanente.

 

3. Le financement

3.1. L'argent de la solidarité

En fonction des différents régimes, un organisme différent est chargé de percevoir les cotisations des citoyens.

Pour les salariés, il s'agit de l'ONSS (Office national de Sécurité Sociale) et, pour les fonctionnaires, de l'ONSS-APL (Administrations Provinciales et Locales).

L'ONSS perçoit la rétribution des travailleurs salariés (une cotisation est retirée tous les mois de leur salaire brut), celle de leurs employeurs (également prélevée sur le salaire brut), ainsi que le financement de l'Etat.
Ce dernier provient d'un prélèvement sur la TVA, sur les accises et sur le précompte mobilier.

Le montant global des sommes récoltées par l'ONSS est réparti entre les différentes branches de la sécurité sociale, en fonction des besoins. Les syndicats, les mutualités et les organisations patronales participent à ce processus de décision.

Les indépendants relèvent de l'INASTI (Institut National d'Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants), à laquelle ils versent leur contribution tous les 3 mois. Proportionnellement, leur apport est inférieur à celui des salariés. Cet élément explique en partie les raisons pour lesquelles, traditionnellement, les prestations dont les indépendants bénéficient sont inférieures à celles des salariés : on dit parfois qu'ils sont "moins bien couverts". L'INASTI centralise les recettes et les repartit entre les branches qui s'appliquent aux indépendants.

 

4. Et la santé ?

4.1. Gros plan sur les soins de santé, en 4 questions

secusociale3L'assurance en soins de santé couvre les salariés, les indépendants, les fonctionnaires, les chômeurs, les pensionnés, les bénéficiaires du revenu d'intégration, les handicapés, les personnes à charge de toutes ces catégories de citoyens (conjoints, cohabitants, enfants et petits-enfants), tout comme les orphelins ou les mineurs étrangers non accompagnés.

Pour en bénéficier, il faut s'affilier ou s'inscrire auprès d'un organisme assureur (une mutuelle).

4.1.1. Que rembourse la sécurité sociale ?

Parmi les 27 catégories de remboursement prévues, on compte les soins médicaux courants (comme les visites chez le médecin ou le spécialiste, ou les prestations de kinésithérapie), les soins dentaires, les accouchements, les fournitures médicales, les médicaments, les soins d'hospitalisation, ceux nécessaires à une rééducation...

Les prestations médicales qui bénéficient d'un remboursement font partie d'une liste, appelée nomenclature.

Selon les cas, leur remboursement est complet ou partiel.

4.1.2. Comment se déroule le remboursement ?

En général, la personne avance les frais médicaux.
Le "dispensateur de soins" donne une attestation de soins : elle doit être remise à la mutuelle, qui assure alors le paiement.
Dans un grand nombre de cas, une quote-part reste à charge du malade : c'est ce qu'on appelle le ticket modérateur.
Parfois, le régime du tiers payant est appliqué. Ce système permet de ne verser que le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la somme non remboursée par la sécurité sociale.

Certaines catégories de personnes ont droit à un remboursement supérieur aux autres. On parle alors d'intervention majorée.
Cette mesure concerne les bénéficiaires d'un revenu d'intégration ou l'équivalent octroyé par le CPAS, ou bien, selon leurs revenus, certains pensionnés, invalides ou veufs, des personnes au chômage complet, ou des familles monoparentales, etc. Ces personnes bénéficient du statut BIM (Bénéficiaire d'Intervention Majorée, anciennement VIPO) ou OMNIO, destinés aux ménages à faibles revenus.

Feu vert : Consultez votre mutuelle pour savoir si vous êtes concernés par un statut BIM ou OMNIO.

4.1.3. Et pour la boîte de médicaments ?

Parmi les médicaments prescrits par le médecin, figurent généralement des molécules remboursées par l'Inami.
Cela signifie que ces produits ne doivent pas être payés dans leur totalité lors de l'achat et qu'il ne faut pas avancer l'argent correspondant à leur prix réel : c'est le régime du tiers payant. Ce système permet de ne verser que le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la somme non remboursée par la sécurité sociale.

Selon le type de médicaments, les remboursements sont plus ou moins élevés : les produits classés dans les spécialités d'importance vitale sont entièrement couverts (aucun ticket modérateur). Pour d'autres substances, le ticket modérateur peut s'élever jusqu'à 80 % du prix.
Certains assurés, qui bénéficient d'interventions majorées, sont "mieux" remboursés que les autres.

4.1.4. Qu'est-ce que le Maximum à facturer (MAF)?

Lorsque survient une maladie grave, chronique, de longue durée, les frais restant à charge du malade peuvent être importants ou même très importants, surtout en cas d'hospitalisation.

Le Maximum à facturer protège les familles contre ce type d'aléas.
En effet, ce système permet de plafonner automatiquement les dépenses lorsqu'elles atteignent un certain seuil au cours d'une même année. Cela signifie que toutes les sommes supérieures à ce montant sont automatiquement remboursées par la mutuelle. Il existe plusieurs types de MAF, en fonction des revenus des familles ou de leur statut ou de l'âge des personnes concernées par les soins.

Vrai ou faux ?

 Les personnes qui résident illégalement en Belgique ne bénéficient pas de la sécurité sociale. 
Réponse : C'est faux. Elles ont droit aux soins de santé urgents

Les indépendants ne bénéficient pas des « petits risques » en soins de santé. 
Réponse : C'est faux. Depuis 2008, ils ont accès aux remboursements concernant ce type de soins. 

Si je m'installe dans un autre pays européen, je perds mes droits à la sécu. 
Réponse : C'est faux. Dans l'Europe des 27, un système de coordination permet de se déplacer sans perdre ses droits à la sécurité sociale, ou ceux de sa famille. Généralement, un seul pays est responsable de ces droits. Par exemple, si vous partez travailler plus de 2 ans dans un autre pays européen, vous dépendrez probablement de ce pays : vous y payerez vos cotisations et vous y serez couverts à égalité avec les citoyens de cet Etat.

A lire pour ceux que le sujet intéresse: "La solidarité à travers la sécurité sociale". Guide réalisé par l'asbl Cultures et Santé. 

Photo © alphaspitit / Brian Jackson / alphaspirit / rangizzz- Fotolia.com

Mise à jour le 15/10/2012

Références 
- Site INAMI